Ceturtdiena, 21-Sep-2017, 3:28 AM
Mājas Reģistrācija
Sveicināti, Viesis
Vietnes izvēlne
My Twitter
Galvenie » Raksti » Raksti medijos

Anorexia nervosa endokrīnie aspekti (Konrāde I., Peltonena S., Broka S., Zariņa I. | Oktobris 2012)

Anorexia nervosa izplatība ir 0,3–0,6%, bet saslimstība 8 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Ar anoreksiju pārsvarā slimo sievietes (meitenes) 14–21 gada vecumā, 10% pacientu ir vīrieši. Diemžēl slimnieku skaits arvien turpina pieaugt. To būtiski sekmē mūsdienu skaistuma ideāli, dzīves prioritāšu maiņa un informācijas apmaiņas palielināšanās. Taču, lai arī šie faktori ietekmē visus cilvēkus, saslimst tikai daļa – tā daļa, kam uz to ir īpaša nosliece, iepriekšēji traucējumi, kas sekmē ēšanas traucējumu attīstību kā slimību.

 

 

Slimības raksturojums


Pirms pubertātes un straujas lineārās augšanas sākuma taukaudu daudzums bērna organismā pieaug par 120% - laikā, kad svars kopumā pieaug tikai par 40-50%. Tādejādi pubertātes sākumā ķermeņa masas attiecība pret tauku masu ir 5:1, bet, sākoties pirmajām mēnešreizēm (menarhei), tā ir 3:1. Neatkarīgi no auguma garuma menarhes sākumā tauku masa veido ap 23% no ķermeņa masas, turklāt meitenēm ar agrāku menarhes vecumu raksturīgs arī ātrāks tauku masas pieaugums. Tas, ka tieši taukaudu masa lielā mērā nosaka menarhes vecumu, bija pierādīts jau 1972. gadā, bet komplekso mehānismu, kura norisē nozīmīgs ir grelīns un leptīns, joprojām pilnībā nezinām. Viena no patoloģijām, kurai raksturīgas ļoti lielas ķermeņa masas svārstības un tām atbilstīgas endokrīnas sekas, ir Anorexia nervosa: psihiska slimība, ko raksturo slimīgas bailes pieņemties svarā, apzināta sevis badināšana. Pirmais terminu Anorexia nervosa lietoja angļu ārsts sers Viljams Gals 1873. gadā, uzsverot pacientes emocionālā stāvokļa radīto pilnīgo ēstgribas trūkumu, kuras sekas ir kaheksija. Latviešu valodā slimību mēdz apzīmēt ar vārdu savienojumu "pašgribēta badošanās". Anorexia nervosa ir kompleksa slimība - gan ar psiholoģisko, gan endokrīno, gan sociālo komponentu, tāpēc plaši tiek diskutēts par diagnostiskajiem kritērijiem, klīniskajā praksē joprojām izmantojot nedaudz modificētus jau 1972. gadā ASV zinātniskiem mērķiem veidotus diagnostiskos kritērijus, ko pieņemts dēvēt arī Amerikas Psihiatru asociācijas darba grupas vadītāja Džona Feignera vārdā:


• pacients aktīvi samazinājis ķermeņa masu, tā ir mazāka nekā 85% no vecumam un augumam atbilstīgā vai ĶMI < 17,5 kg/m2;
• stipras bailes pieņemties svarā par spīti izteiktajam svara zudumam;
• ķermeņa tēla izpratnes traucējumi - paciente noliedz un neuzskata, ka viņai būtu problēmas ar ēšanu vai veselības traucējumi;
• primāra (mēnešreizes nesākas līdz 17 gadu vecumam) vai sekundāra amenoreja (mēnešreižu nav vismaz 6 mēnešus).


Diagnozi var noteikt, ja izslēgtas organiskas saslimšanas, kas var izraisīt svara zudumu, piemēram, celiakija, Krona slimība, citas ģenēzes malabsorbcija; hroniskas infekcijas, piemēram, tuberkuloze, vai ļaundabīgs process, piemēram, limfoma. No endokrīnām slimībām nemotivētu svara zudumu var izraisīt panhipopituitārisms, virsnieru mazspēja, tireotoksikoze un pirmreizējs cukura diabēts. Tāpat jāizslēdz citas psihiatriskas slimības. Anorexia nervosa izšķir 2 klīniskās formas:


• restriktīvais tips (prognostiski labāks): svara zudums tiek panākts, samazinot kaloriju uzņemšanu (300-700 kcal/dienā) vai badojoties, palielinot fizisko slodzi. Nav raksturīga kompulsīva pārēšanās, vemšanas izraisīšana, caurejas vai diurētisko līdzekļu lietošana;
• pārēšanās/atbrīvošanās tips: regulāras  (2 dienas nedēļā) pārēšanās lēkmes, kam seko vemšanas izraisīšana, caurejas vai diurētisko līdzekļu lietošana, lai atbrīvotos no apēstā un nepieļautu pieņemšanos svarā.

Anorexia nervosa izplatība ir 0,3-0,6%, saslimstība - 8 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Ar anoreksiju pārsvarā slimo 14-21 gadu vecas sievietes/meitenes, tomēr 10% pacientu ir vīrieši.
 

 

Klasifikācija


Saskaņā ar SSK-10 klasifikāciju nervu anoreksija (Anorexia nervosa) pieder ēšanas traucējumiem (F50); tā ir kompleksa slimība, ko nosaka psiholoģiskie, bioloģiskie, sociālie faktori. Šī slimība iekļauta psihisko slimību klasifikācijā, starp visām psihiskajām slimībām tā ir ar visaugstāko mirstību. Anoreksija ir potenciāli bīstama slimība: 5-10% pacientu mirst 10 gadu laikā, 18-20% mirst nākamo 20 gadu laikā komplikāciju dēļ, tikai 30-40% gadījumu novēro atveseļošanos. Nāves iemesli - miokarda masas ekstrēma samazināšanās un distrofija ar cirkulācijas kolapsu; smagi elektrolītu līdzsvara traucējumi ar aritmiju un sirds apstāšanos, retāk pašnāvība vai infekcijas slimības.
 

 

Slimības aizsākumi


Zīdaiņa periods

Ēšanas un emocionālā stāvokļa sakarības meklējamas pašā agrīnākajā dzīves periodā. Zīdainim izsalkuma apmierināšana dod drošību, labsajūtu un sajūtu, ka viņš tiek mīlēts. Barošanas process veido pozitīvu pieredzi, kas ir mātes un bērna attiecību pamatā mazuļa agrīnajā dzīves posmā. Sāta sajūta, drošība un vēlme būt mīlētam zīdaiņa agrīnajā dzīves pieredzē ir nedalāmas. Bērnības atmiņās ēšana un sāta sajūta uz visu mūžu kļūst par labpatikas aizvietojošu alternatīvu, kas var palīdzēt nepatīkamas stresa situācijas pārvarēšanā. Tāpēc ļoti svarīgi, ka bērns iegūst patīkamu ēšanas pieredzi: saņem ēdienu uzreiz, kad ir izsalcis, nevis pēc pulksteņa. Bērnu nemodina, lai pabarotu, bet jau agrīnā vecumā respektē viņa paša noteikto ritmu, nomierina un apmīļo. Z. Freids uzsvēris, ka mātes un bērna attiecības ir svarīgākas nekā barošanas metode. Nepietiekama mīlestība un uzmanība, steidzīga barošana veido agresijas jūtas pret māti, ko bērns nevar izpaust, nedz arī pārvarēt, tikai izstumt. Māte ar pārmērīgu aprūpi parāda ne tikai mīlestību, bet arī varu. Pārbarošana var būt mēģinājums kompensēt savu nespēju veidot emocionālas attiecības, māte tādā veidā mēģina atbrīvoties no vainas apziņas. Vecāki, kam vissvarīgākais ir tas, lai bērns pietiekami daudz ēstu un viņam būtu regulāra vēdera izeja, bet nespēj ieraudzīt, ka bērns ir vientuļš un atstāts bez uzmanības un nepieciešamā atbalsta, paši nespēj apzināties savas jūtas, tāpēc arī nespēj saprast, ko vēlas bērns. Ja ik reizi, kad bērns raud, māte steidzīgi dod krūti vai pudelīti, tad ēdiens kļūst par emociju surogātu. Ar orālo lutināšanu tiek kompensēta nespēja veidot emocionālu kontaktu. Tā vietā, lai bērnu apmīļotu, paņemtu rokās, parunātos, nomierinātu, tiek piedāvāts kāds kārums. Bērni, kuru elementārās vajadzības pēc ēdiena un mātes aprūpes agrīnā vecumā netiek apmierinātas, vēlāk pastiprināti pieprasa mātes uzmanību. Mātes un bērna attiecību traucējuma sekas ir personības iekšējās struktūras nepietiekama attīstība. Ir lielāka varbūtība, ka viņu iespējamās veselības problēmas būs saistītas ar ēšanas vai kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumiem, psihiskiem traucējumiem. Ēšanas traucējumus pēc būtības vieno atkarība no orālo vajadzību apmierināšanas. Tie saistīti ar agrīni veidojušos personības konfliktu, kas vēlāk noteiktu apstākļu ietekmē var izpausties attiecīgu simptomu veidā.

Attiecību traucējumi ar vecākiem

Daudzi pētījumi apliecina sakarību - visos Anorexia nervosa gadījumos pacientēm novēro attiecību traucējumus ar vecākiem, kur īpaši lielu lomu spēlē māte. Ar anoreksiju slimo galvenokārt meitenes, kas ir simbiotiskās attiecībās ar māti, bet tēvi parasti ir pasīvi, noslēgti, drūmi. Pacientei nereti ir valdonīga, despotiska, patmīlīga māte, kas apspiež bērna gribu un iniciatīvu. No bērna tiek gaidīts pārāk daudz, nereti tās ir pašu vecāku nerealizētās vēlmes. Pacientes neatlaidīgo vēlmi un spītību notievēt daudzi pētnieki skaidro kā cīņu par savu autoritāti, sociālo pozīciju, ko vecāki pārāk apspiež. Atteikšanās no ēdiena pusaudžu vecumā atspoguļo neapzinātu protestu pret vecākiem, galvenokārt māti, kas nesniedz pietiekami daudz uzmanības, emocionālā siltuma, sapratnes, taču izrāda formālas rūpes par fiziskajām vajadzībām - ēšanu. Tāpēc nav nekāds brīnums, ka tieši pret ēdienu vēlāk izveidojas atraidījums, un ļoti iespējams, ka šīs jūtas patiesībā ir pret māti. Šādās ģimenēs attiecības veidojas sarežģīti: no vienas puses, vecāki izrāda ļoti lielas rūpes par bērnu, no otras puses - cenšas viņus ierobežot visās jomās. Vienīgais, ko bērns var kontrolēt, ir paša ķermenis. Anoreksija ir orāls protests pret māti, kas nedod brīvību meitai realizēt sapņus. Pēdējo gadu pētījumi pierāda, ka bērni, kas saslimst ar anoreksiju, bērnībā jutušies bezspēcīgi. Attiecības ģimenē viņi bieži vien uztver kā sarežģītas, kas neapmierina viņu vajadzības emocionālajā saskarsmē. Vecāki pauž pārlieku lielas rūpes, vienlaikus nespējot atrisināt reālas dzīves problēmas. Šie bērni - lai gan viņiem ir samērā liels potenciāls - bieži vien atkāpjas grūtību priekšā, sakrāj negatīvu sakāves pieredzi. Viņiem ļoti nepieciešamas uzslavas, taču tajā pašā laikā jūtas vistuvāko cilvēku atstumti, kuru pozitīvais novērtējums viņiem tik ļoti svarīgs. Viņu pašvērtējums ir pazemināts, viņiem nav izjūtas, ka spēj tikt galā ar dzīves grūtībām. Tāpēc daudzi autori anoreksiju skaidro kā protestu pacienta bezspēcības jūtām. Bezspēcības pamatā ir zaudēta kontrole pār svarīgiem dzīves jautājumiem.
 

Cīņa ar savām vēlmēm

Orexis tulkojumā no grieķu valodas nozīmē "vēlme, alkas pēc kaut kā", priedēklis "an-" apzīmē noliegumu. Šis tulkojums arī precīzi pastāsta galveno nervu anoreksijas dabu - šī slimība ir cīņa ar savām vēlmēm, nevis apetīti, patiesībā ēdiens ir tikai līdzeklis un izpausme pavisam citiem procesiem. Nervu anoreksijas pacientam dominējošā ir vēlme patikt sev un citiem, un šī vajadzība pilnīgi dominē pār akūtākām dzīvības uzturēšanas vajadzībām. Konflikts veidojas starp vēlmi patikt citiem (veidot attiecības, būt mīlētai, novērtētai) un attiecību trūkumu (jo meitene ieraujas sevī, kaunas no sevis, baidās, ka tiks atgrūsta, neprot veidot attiecības). Ēšanas traucējumu patiesais iemesls ir mīlestības, uzmanības, atbalsta trūkums, taču diemžēl meitenes vai nu neapzinās šīs vajadzības, vai arī nezina, kā var nokļūt pie šīm tik svarīgajām jūtām. Pacientes domā, ka, atbrīvojoties no svara, kļūs citu mīlētākas un cienītākas, tāpēc motivācija virzīties uz mērķi ir īpaši spēcīga. Svarīgs aspekts, ko atzīmē lielākā daļa meiteņu, ir paškontrole - ierobežojot ēdienu, slimniece pierāda sev, ka ir lietas, ko viņa savā dzīvē spēj kontrolēt un mainīt. Gadījumos, kad apkārtējo cilvēku emocijas un attieksmi mēs nevaram mainīt, ir svarīgi just kontroli vismaz kādā dzīves jomā. Anoreksijas gadījumā atteikšanās no ēdiena ir kā protests, kas prasa milzīgu paškontroli. Daudzi pētījumi pierāda, ka riska faktori Anorexia nervosa attīstībai ir zems pašnovērtējums, mātes pārspīlētas rūpes, seksuāla vardarbība bērnībā (zemapziņā anoreksija ir bēgšana no seksualitātes), vecāku psihopatoloģija un agrīni barošanas traucējumi. Anoreksiju biežāk vēro pārtikušās ģimenēs (Viljams Gals ārstēja karalisko ģimeni un Londonas aristokrātiju), vidusskolu pēdējo klašu un augstskolu pirmo kursu studentēm, kas saistītas ar skaistumkopšanu, skatuves mākslu, baletu.
 

 

Anoreksijas pacientes ēšanas uzvedība


Anoreksijas paciente ne tikai ierobežo barības uzņemšanu, bet arī izraisa vemšanu, lieto diurētiskos līdzekļus, vēdera izeju veicinošus līdzekļus, ēstgribu mazinošus preparātus. Viņa aktīvi iet uz trenažieru zāli, aerobiku, līdz spēku izsīkumam veic fiziskos vingrojumus. Ēšanas uzvedībai raksturīgas daudzas īpatnības. Ēdiens tiek slēpts, lai apkārtējie domātu, ka tas patiesībā apēsts. Dažas pacientes pat aizraujas ar kulināriju, krāj receptes, gatavo izsmalcinātus ēdienus tuviniekiem, taču pašas tos neēd. Pacientes parasti atsakās ēst tuvinieku klātbūtnē un sabiedriskās vietās. Meitenes, kas sirgst ar anoreksiju, ļoti labi zina, cik kurā produktā ir kaloriju, cik kaloriju tiks patērēts noteiktas fiziskas slodzes laikā. Liela atšķirība no "parasta" cilvēka, kas vienkārši seko līdzi savam svaram, ir tā, ka anoreksijas pacientes skaita kalorijas pat ūdenī, tējā. Anoreksijas slimnieces biedē doma, ka svars varētu palielināties, tāpēc ar laiku vienkārši atsakās no ēdiena, turklāt viņu iztēle un uztvere kļūst deformēta - uzskata sevi par resnu pat tad, ja pāri palikuši tikai kauli un āda. Pati anoreksijas slimniece parasti neuzskata, ka ar viņas ēšanas uzvedību kaut kas nav kārtībā, tāpēc ļoti grūti viņu motivēt ārstēšanai.
 

 

Anorexia nervosa klīniskā aina un diagnostiskie aspekti


Tātad slimniece kategoriski noliedz un nekad neuzskata, ka viņai būtu problēmas ar uztura uzņemšanu vai kādi veselības traucējumi. Savukārt ar ģimeni saistītais riska faktors (pārāk rūpīga, kontrolējoša māte) psiholoģiski noliedz problēmu un it kā "nepamana" kraso negatīvo svara dinamiku. Abi šie faktori nosaka to, ka ēšanas traucējumi gandrīz nekad nebūs pirmais iemesls vizītei pie ārsta. Ar Anorexia nervosa pacientēm bieži pirmais sastopas ginekologs (meitene dodas (vai aizved piederīgie) ar sūdzībām par menstruālā cikla traucējumiem), ģimenes ārsts (visbiežākās sūdzības ir reibonis un ģībonis), dermatologs (sūdzības par sausu ādu), slimnīcu uzņemšanas nodaļu ārsti (paciente nogādāta ar kolapsu, sirds ritma traucējumiem) vai endokrinologs (izmaiņas hormonālajās analīzēs). Biežākās klīniskās izpausmes skat. tabulā. 
 

Tabula
Iespējamās Anorexia nervosa klīniskās un laboratorās izpausmes


 

Patoģenēze un apetītes regulācija


Anorexia nervosa patoģenēze nav skaidra, tiek diskutēts par paaugstinātu corpus striatum dopamīna aktivitāti, serotonīnerģiskās un noradrenerģiskās sistēmas disbalansu, tāpēc pacientēm biežāk nekā pārējā populācijā konstatē arī trauksmi, depresiju un obsesīvi kompulsīvus traucējumus. Apetītes regulācija ir ļoti sarežģīta un saistīta ar adipokīniem un citiem neiropeptīdiem, kas darbojas kā neiromediatori ar plašiem regulatorajiem efektiem gan hipotalāma kodolos (piemēram, nucleus arcuatus), gan citur centrālajā nervu sistēmā. Svarīgākie neiromediatori enerģētiskajā homeostāzē ir leptīns, grelīns un peptīds YY, kas organisma metabolos signālus transformē hipotalāma-hipofizārās ass hormonu aktivitātes izmaiņās.
 

Leptīns
Lielākā daļa leptīna veidojas organisma taukšūnās, un tā līmenis cieši korelē ar taukaudu daudzumu, tāpēc likumsakarīgi, ka anoreksijas gadījumā konstatē zemu leptīna līmeni. Nelielā mērā tas veidojas arī kaulu smadzenēs, placentā, olnīcās un limfoīdajos audos. Leptīns savu bioloģisko efektu realizē, saistoties ar divām atšķirīgām nucleus arcuatus neironu grupām. Šķērsojot hematoencefālisko barjeru, leptīns saistās ar ObRb receptoru, ierosinot nekavējošu proopiomelanokortīna (POMC) sekrēcijas stimulāciju. POMC šķeļoties veido spēcīgu anoreksogēnu peptīdu: α-melanocītus stimulējošo hormonu (α-MSH), kas, saistoties ar melanokortīna-3 un melanokortīna-4 receptoriem, samazina apetīti un uzņemtā uztura daudzumu. Savukārt leptīns kavē oreksogēno peptīdu, kā Agouti līdzīgais peptīds (AgRP) un neiropeptīds Y (NPY), sekrēciju, tā vēl vairāk veicinot inapetenci. Leptīnam raksturīga daudzveidīga iedarbība uz hipotalāma regulatorajiem centriem, izvirzīta pat hipotēze, ka tieši zemais leptīna līmenis determinē pārmērīgo fizisko aktivitāti Anorexia nervosa gadījumā. Leptīns aktivē arī virkni īpašu peptīdu, kas nepieciešami gonadotropos hormonus atbrīvojošā hormona normālai sekrēcijai un zemās leptīna koncentrācijas dēļ trūkst anoreksijas gadījumā. Interesanti, ka terapija ar rekombinantu leptīnu nevis padziļina anoreksiju, bet gan atjauno gonadotropos hormonus atbrīvojošā hormona (GnRH) pulsveida sekrēciju un menstruālo ciklu.
 

Grelīns
Grelīns ir gastroenteropankreatisks hormons, ko sintezē kuņģa fundus daļā un tievo zarnu proksimālajā daļā lokalizētās X/A(Gr) šūnas. Grelīna līmenis asinīs nozīmīgi paaugstinās tukšā dūšā, stimulējot hipotalāma nucleus arcuatus tiecamšūnās mehānismus, kas veicina apetīti un palēnina pamata vielmaiņu. Asinīs grelīns cirkulē aktīvajā acetilētajā un neaktīvajā deacetilētajā formā. Līdztekus apetīti veicinošajiem efektiem grelīns spēcīgi stimulē STH sekrēciju, kas kopā ar IGF-I veicina anabolos procesus muskuļu un kaulu masas uzturēšanai. Anorexia nervosa, kur būtiski dominē katabolie procesi, grelīna stimulētais STH veicina lipolīzi, bet mazina glikozes un olbaltumvielu oksidēšanos, lai novērstu distrofiskos procesus muskuļos. Anoreksijas gadījumā grelīna sekrēcija ir vismaz divreiz lielāka nekā kontroles grupā, un, koncentrācijai sasniedzot farmakoloģisku līmeni, stimulē prolaktīna, AKTH un kortizola sekrēciju, bet nomāc GnRH pulsveida sekrēciju. Būtiski, ka paaugstinātais grelīna līmenis traucē normālo STH-IGF-I asi, paradoksālā veidā samazinot IGF-I pie būtiski paaugstināta STH līmeņa asinīs. Pētot mehānismus, kāpēc būtiski paaugstinātais grelīna līmenis nestimulē ēstgribu pacientēm ar anoreksiju, izvirzītas vairākas hipotēzes: gan grelīna rezistence (pastāvīga hiperstimulācija!), gan selektīvu antivielu veidošanās.
 

Peptīds YY
Peptīds YY (tirozīna tirozīna peptīds; PYY) veidojas tievo zarnu distālajā daļā endokrīnajās L šūnās (tajās pašās, kas sekretē GLP-1!). Fizioloģiski PYY līmenis tukšā dūšā ir zems, bet strauji pieaug 1-2 stundas pēc ēdienreizes un saglabājas augsts vēl vairākas stundas pēc tam, nodrošinot sāta sajūtu, attālinot nākamo ēdienreizi un kāpinot pamatmaiņu. Hipotalāmā, saistoties ar Y2 receptoriem un aktivējot n. vagus, PYY veicina anoreksigēnos mehānismus. Paradoksālā kārtā pacientēm ar anoreksiju PYY līmenis ir paaugstināts, tā nomācot apetīti, papildus stimulējot arī kortizola sintēzi virsnierēs. Šobrīd nav pilnībā skaidrs, vai apetīti regulējošo hormonu izmaiņas ir sekundāras organisma enerģētiskajai trūksmei vai cēlonis, kas izraisa noteiktu attieksmi pret ēšanu. Pēdējo gadu pētījumi pierāda, ka kortizola un PYY līmenis daudz ciešāk saistīts ar attieksmi pret ēdienu un uzvedības modeļiem svara samazināšanai nekā ĶMI. Neiromediatoru izmaiņas, iespējams, kalpo kā palaidējmehānisms, kas ierosina lavīnveida efektu ar slimībai raksturīgo simptomu kompleksu.
 

 

Hormonālo rādītāju izmaiņas Anorexia nervosa gadījumā


Virsnieru ass
Anorexia nervosa gadījumā kortizola līmenis asinīs, urīnā un siekalās parasti ir paaugstināts, tomēr ir saglabāts sekrēcijas diennakts ritms (resp., procentuālās attiecības starp rīta, pusdienlaika un vakara rādītājiem, bet absolūtos skaitļos visi rādītāji ir augstāki nekā fizioloģiski). Pierādīts, ka būtiski paaugstināts arī adrenokortikotropo hormonu atbrīvojošais hormons (CRH), apstiprinot centrālo regulatoro mehānismu lomu hiperkortizolēmijas patoģenēzē, tomēr AKTH atbilde uz stimulāciju ir zemāka, nekā gaidīts, un AKTH līmenis asinīs var būt normāls vai tikai nedaudz paaugstināts. Hiperkortizolēmijas patoģenēzē nozīme ir arī garākam pussabrukšanas periodam un augstākiem sekrēcijas pīķiem, tā sekas ir augstāks integrālais kortizola līmenis. Zināmā mērā hiperkortizolēmija jāuzskata par organisma adaptācijas mehānismu, jo kortizols intensificē glikoneoģenēzi un palielina insulīna rezistenci. Jāuzsver, ka anoreksijas gadījumā deksametazona testā neiegūst pilnu kortizola līmeņa supresiju. Hroniskā hiperkortizolēmija nav saistīta ar Kušinga sindromam raksturīgo klīnisko simptomu attīstību, bet ar to saista atrofiskus procesus smadzenēs un vairāk centrālu taukaudu izvietojumu, atjaunojoties normālai ķermeņa masai. Šajā gadījumā gan paaugstinātais kortizola līmenis pilnībā normalizējas.
 

Augšanas hormona ass
Konstatē paaugstinātu STH līmeni vienlaikus ar mazinātu IGF-I. STH rezistenci skaidro ar iespējamo grelīna efektu, bet patoģenēze pilnībā nav skaidra. Paaugstināts ir gan STH sekrēcijas bazālais līmenis, gan sekretorie pulsi, jo zemais IGF-I nenodrošina negatīvo atgriezenisko saiti. Arī STH un IGF-I līmeņi pilnībā normalizējas līdz ar normāla uztura režīma atjaunošanos.
 

Vairogdziedzera ass
Līdzīgi kā smagu ne-vairogdziedzera slimību gadījumā T3 līmenis serumā ir pazemināts, bet pieaug T3 līmenis. Dažiem pacientiem arī T4 līmenis var būt pazemināts. TSH biežāk ir normāls, bet var būt nedaudz pazemināts, pierādot hipotalāmiskās regulācijas lomu. Izmaiņas vairogdziedzera hormonu rādītājos jāuzskata par kompensatorām ar mērķi mazināt enerģētisko metabolismu. Lai gan daži no anoreksijai raksturīgajiem simptomiem raksturīgi arī hipotireozei (piemēram, bradikardija, hipotermija), vairogdziedzera hormonu substitūcijas terapiju sākt nedrīkst, tas vēl vairāk veicina svara zudumu un muskuļu masas samazināšanos.
 

Gonādu ass
Lai gan dažos gadījumos menstruālais cikls ir, parasti šajos gadījumos GnRH sekrēcija ir mazināta un līdzinās sekrēcijai pirms pubertātes: iztrūkst fizioloģiskie LH sekrēcijas pīķi ik 60-90 minūtes, arī FSH ir mazināts. Iztrūkstot olnīcu stimulācijai, estradiola līmenis ir mazināts. Turklāt anoreksijas gadījumā mainās arī estradiola metabolisms: 16α hidroksilācijas vietā notiek 2-hidroksilācija, veidojot katehola estrogēnu (2-hidroksiestronu), kam ir antiestrogēna īpašības. Tā kā anoreksijas gadījumā nav arī taukaudu, tāpat nenotiek perifērā estrogēnu konversija no androgēniem (androstendions par estronu un testosterons par estradiolu). Pakāpeniski atsākot ēst, vispirms atjaunojas LH nakts sekrēcijas pīķi, pēc tam- normāla fizioloģiska sekrēcija. Tā kā 10% anoreksijas pacientu ir jauni vīrieši, arī viņiem konstatē vismaz daļēju testosterona deficītu. Pārskatu par Anorexia nervosa endokrīno disfunkciju un tās sekām skat. attēlā. 
 

Attēls
Endokrīnie adaptācijas mehānismi Anorexia nervosa gadījumā


 

Jāpiebilst, ka ilgstoša laksatīvo medikamentu un diurētisko līdzekļu lietošana var izraisīt pseido-Bartera sindromu, ko raksturo ekscesīvi augsts plazmas renīna un aldosterona līmenis, kā arī diselektrolītēmija, kur dominē hiponatriēmija, hipokaliēmija, metabola alkaloze. Sindroma pamatā ir toksisks hipokaliēmiju veicinošo vielu efekts uz Na+-K+-2Cl- transportieri Henles cilpas augšupejošajā daļā. Atšķirībā no iepriekš minētajiem hormonālajiem adaptācijas mehānismiem organisma enerģētiskajai trūksmei pseido-Bartera sindroms nav atgriezenisks.
 

 

Terapijas principi


Lielākajā daļā pasaules attīstīto valstu pacientus ar Anorexia nervosa ārstē speciālistu komanda (psihoterapeits, psihiatrs, ģimenes ārsts, ginekologs un endokrinologs), nosakot psihiskās palīdzības stratēģiju, ārstēšanas mērķus un pamatvirzienus. Ja nosaka diagnozi ĶMI < 16 kg/m2 vai paciente atsakās no ēdiena, terapiju sāk psihosomatiska (Latvijas apstākļos - psihiatriska) profila stacionārā, citos gadījumos terapiju var realizēt ambulatori. Terapijas galvenie mērķi:


• panākt svara pieaugumu un radīt slimības izjūtu. Rekomendē dienā uzņemt 1200-1500kcal, ko palielina par 500 kcal nedēļā (plānotais svara pieaugums 0,5-1 kg/nedēļā). Nepieciešamības gadījumā jāveic arī elektrolītu substitūcija. Ja paciente atsakās ēst, realizē enterālo barošanu, ievadot nazogastrālo zondi. Literatūrā var atrast rekomendācijas terapijā pievienot cinku: 14 mg/dienā, kontrolējot Zn līmeni asinīs. Zn aktivē n. vagus aferento impulsāciju, NPY (vienu no oreksogēnajiem neiromediatoriem);
• atkārtota svara zuduma profilakse pēc intensīvas terapijas;
• panākt izmaiņas ēšanas paradumos, uzvedībā (palīdzot apzināties pašvērtību, orientācija uz mazāk narcistiskiem mērķiem);
• pavadošo psihopatoloģiju mazināšana (ķermeņa uztveres traucējumu mazināšana). Šajos gadījumos nav skaidru pierādījumu uzlabojumam, psihoterapijai pievienojot psihofarmakoterapiju, turklāt vairākumam šo medikamentu nav apstiprinātas indikācijas tieši šo diagnožu ārstēšanai. Visvairāk pētījumu ir par olanzapīnu, risperidonu, bet jāņem vērā šo medikamentu vēlākā pozitīvā svara dinamika, kas rada anoreksijas recidīvu un daudz sliktāku līdzesību terapijai;
• pavadošo psihisko traucējumu ārstēšana (piemēram, depresija, obsesīvi kompulsīvie traucējumi, trauksme).


Medicīnisko komplikāciju ārstēšana

Viena no būtiskākajām komplikācijām ir osteoporoze. Gandrīz katra no iepriekš minētajām hormonālajām izmaiņām anoreksijas gadījumā (zems IGF-I, T3 testosterons un estradiols, hiperkortizolēmija) veicina osteoporozes attīstību. Kaulu vielmaiņa ir metaboli aktīvs process, un enerģētiska deficīta apstākļos ne kaulaudu formēšanās, ne resorbcija nevar notikt pilnvērtīgi, tāpēc patoģenēze ir daudzfaktoru. Jau pusaudžu vecumā 50% anoreksijas pacientu novēro osteopēniju un 35% osteoporozi, palielinās "trauslo lūzumu" risks. Kaulu masa pilnībā neatjaunojas pat tad, ja atjaunojas normāls svars, saņem kalcija (1000 mg/dienā) un D vitamīna (800 SV) preparātus. Realizējot hormonus aizvietojošo terapiju pacientēm, kam neizdodas normalizēt ķermeņa masu, kaulu masas zudums un lūzumu risks saglabājas augsts. Bisfosfonāti samazina kāpināto resorbciju un gada laikā palielina kaulu minerālo blīvumu, tomēr to lietošana uzskatāma kā sekundāra pēc ķermeņa masas normalizēšanas. Amenorejas gadījumā seksuāli aktīvām jaunietēm var izvēlēties kombinētos perorālās kontracepcijas līdzekļus, kas satur ne vairāk kā 30 μg etinilestradiola. Citos gadījumos, ņemot vērā amenorejas ilgumu un kaulu minerālo blīvumu, terapiju var sākt ar estrogēniem (ne etinilestradiolu!), pievienojot gestagēno komponentu pēc tam, kad USG izmeklējumā konstatē endometrija augšanu. Pacientēm ar Pubertas tarda un anoreksiju pirms pubertātes indicēta konsultācija par taktiku pie pusaudžu ginekologa. Hormon-aizvietojošo terapiju (transdermāli vai testosterona undekanoāta intramuskulāru injekciju veidā) dažkārt jārealizē arī vīriešiem, stingri izvērtējot indikācijas.

Kategorija: Raksti medijos | Pievienoja: admin (11-Sep-2013)
Skatījumu skaits: 1456 | Atslēgvārdi: bulīmija, anoreksija, ēšanas traucējumi